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氏名 姓 例：進学
名 例：太郎
フリガナ 姓 例：シンガク
名 例：タロウ
性別
生年月 年　 月
職業
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例：ベスト高等学校

学年

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市区町村 例：太田市
町域名・番地 例：清原町５−８
住所備考 例：進学ハイツ２０１号室
電話番号 例：xxxx-xx-xxxx
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